Formularza danych klienta - fly4smile.co.uk

Twoje Imię i Naziwsko *

First

Last

Imię i Nazwisko Pacjenta ( jeśli jesteś osobą towarzyszącą )

First

Last

Email *

Telefon z kierunkowym kraju *

Data urodzenia *

Obywatelstwo - kraj *

Numer paszportu / dowodu osobistego (opcjonalnie):

Szczegóły podróży

Miasto wylotu *

Data wylotu *

Data powrotu *

Informacje zdrowotne (dotyczy jedynie Pacjentów)

Czy masz choroby przewlekłe? *

Jakie to choroby? (tylko jeśli wyżej zaznaczono TAK)

Od kiedy chorujesz?

Czy jesteś pod stałą opieką lekarską?

Czy przyjmujesz leki na stałe?

Nazwa leku, dawka, częstotliwość ( tylko jeśli przyjmujesz na stałe leki )

Zgody

Oświadczenie o prawdziwości danych: Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. *

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (RODO): Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z polityką RODO. Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną. *

Akceptacja polityki prywatności: Akceptuję politykę prywatności obowiązującą w Fly4Smile Ltd. *

Informacje dodatkowe - wpisz jeśli jakieś są

Dostęp do pełnej treści RODO oraz polityki prywatności znajduje się na stonie: https://fly4smile.co.uk/rodo

Szczegóły podróży

Informacje zdrowotne (dotyczy jedynie Pacjentów)

Zgody

Let's stay in Touch

or Let's have a chat on WhatsAPP